什么样的肺结节最危险?

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2019-03-27 21:39

近年来,胸部CT在体检中的应用越来越普遍,很多人在做完CT后被告知:肺上长了结节。这个结果令人们不安,他们甚至觉得“肺结节=肺癌=毁了我的后半生”。

我们今天从医学影像学的角度,给大家讲讲什么是肺结节,发现肺结节该怎么办?也说说它是不是肺癌,或会不会发展为肺癌。

1 小结节和大结节怎么划分

在医学上,“结节”是一种对形态的描述。通常,肺内看起来像圆形且直径小于30毫米的病灶都称为“结节”。

按照CT图像上结节密度的不同,结节分为实性结节和亚实性结节,而亚实性结节又分为部分实性结节和磨玻璃密度结节。简单来说,实性结节是指看起来和人体软组织密度相似的病灶;磨玻璃密度结节是指肺内模糊的、半透明的结节影;而部分实性结节是指其内既有模糊的部分又有较高密度部分的病灶。

病灶直径大于或等于10毫米的称为大结节。肺大结节的成因和肺小结节的成因基本类似,但在危险度和重视程度上,肺大结节普遍比肺小结节的程度要高。有的需要根据结节表现的形态特点,并结合患者有无症状,以及其他的检验指标决定是否进行干预。

病灶直径小于10毫米的称为小结节。目前肺小结节检出率的增多,其实与CT检查的普及有关。据统计,每500个人进行胸部体检有10个被发现有肺结节,而这其中约90%的人没有任何临床表现。

2 小结节有时因“发炎”造成

我们来重点说说CT检查中出现最多,危害“难辨”的肺小结节。

肺小结节在人体内出现的原因大致分为三种:炎性疾病、先天性疾病和肿瘤。

炎性疾病就是通常所说的“发炎了”。“发炎”可以是由灰尘、细菌、真菌等感染引起,也可以是因为自身免疫问题引起。炎症吸收以后就可能遗留一些类似于皮肤瘢痕的肺纤维条索、肺结节等。

先天性疾病也可呈现出结节样的表现,比如血管畸形的时候,小血管盘绕、扭曲,一旦被CT扫及,就可能表现为在肺内较高密度的结节样病灶。

至于肿瘤,可分为良性肿瘤、癌前病变和肺癌,其中癌前病变是指继续发展下去具有癌变可能的一些病变。

从肺小结节的成因上来看就能明白:小结节与肺癌画不了等号。肺癌的确诊需要病理学诊断,也就是说要从微观角度,从小小的细胞身上看是不是恶性的;而影像检查只是从形态上看,是宏观的角度,并不能确定肺小结节的性质。

3 结节像花朵或是癌症高危征象

一般来讲,医生会结合CT征象具体分析结节危险性的高低。对于实性结节,直径小于5毫米的实性结节为低危结节;直径介于5毫米至15毫米且无明显恶性CT征象的结节为中危结节;直径大于15毫米或直径在8毫米至15毫米之间,看起来“不乖的”,比如像花朵一样长了小花瓣(医学上称之为“分叶”)、周围有毛刺、与胸膜有牵拉(主要是由于肺癌间质中纤维组织收缩作用所致的向心性牵拉)等恶性CT征象的结节,为肺癌高危结节。注意,良恶性结节都可以牵拉胸膜,这需要由影像科医生根据经验加以区分。

在实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节中,部分实性结节的恶性概率是最高的,因此其肺癌风险度评价标准也不同。

部分实性结节的肺癌风险度评价标准是以直径8毫米为界,大于者为高危结节,小于或等于者为中危结节。而肺纯磨玻璃密度结节直径大于5毫米者为中危,小于者为低危。

为何部分实性结节的恶性概率最高?这是与肿瘤细胞的数量息息相关的。当肿瘤细胞较少时,肿瘤细胞多沿贴附于肺泡壁生长,肺泡含气量略减少,表现为磨玻璃结节;随着肿瘤细胞增多,部分肿瘤细胞脱落于肺泡腔内,肺泡的含气量相应减少,表现为实性结节。

4 结节增大或建议手术

CT检查发现肺小结节后需要综合分析,最好是多学科会诊(MDT),以决定下一步应该采取的处理措施。

医生不仅需要考虑肺小结节的危险评分,还要考虑患者是否具有高危因素。依据2017年肺癌国际指南,需要把年龄、性别、吸烟史、种族、有肺癌病史和家族史,以及致癌物暴露史等因素综合考虑。

直径小于6毫米的单个或多个结节低风险者,无需随访复查。对于高危人群,实性结节12个月后复查CT,部分实性结节3-6个月复查,如无变化可每隔2-4年随访一次。直径为6-8mm的实性结节可6-8个月复查CT,18-24个月再复查CT;部分实性结节3-6个月复查CT;磨玻璃结节可6-12个月复查CT。如结节增大、产生实性成分或实性成分增大且持续存在,建议手术。

有些高危征象评分很高的结节,即使无变化或变化不大,可能也需要手术切除。

诊断肺癌不是一个简单的过程,单纯一个科室已经不能完成这项任务。结合结节特征及肺部疾病背景,如肺气肿、肺纤维化,高危征象评分高的病例多数都需要多学科会诊。高危征象评分很高的结节、经过多学科会诊后认为应当干预的,才会手术切除或消融治疗。如果是感染形成的结节,就要根据病原菌的不同分别应用药物治疗。

总之,CT检查发现肺部结节后,要遵从医嘱,根据结节的性质和危险性及时采取干预措施,并定期随访。

延伸阅读

X线、CT、MRI,谁能查出肺小结节?

X线胸片是重叠图像,多种组织相互重叠,肺小结节的密度又很低,常规X线胸片基本上看不到。

CT由于其具有较高的空间分辨力,图像清晰,是肺小结节最好的筛查方法。CT又分为低剂量和常规剂量CT。由于肺里含有大量的气体,所以在CT上表现为很低密度,所以用较低辐射剂量的CT扫描就可以检出肺小结节。但如果看到有高危征象的小结节,就必须用常规剂量CT进行局部扫描,这样能比低剂量CT更清楚地观察小结节内部细微结构,进一步确认是否具有肺癌的危险。

MRI(磁共振)扫描时间较长,患者无法长时间屏住呼吸,不适合用于肺小结节的筛查。

其他一些辅助检查有其局限性。抽血化验血液肿瘤标记物仅可作为参考依据。痰涂片检查结果在早期肺癌检查中的阳性率很低(阳性率指已患病,而实际能被检查出患病的百分比)。支气管镜有时不能到达肺小结节部位,阳性率也较低。CT引导下穿刺活检对于小于8毫米的肺小结节成功率较低,即使是阴性结果,也不能排除肺肿瘤。(北京胸科医院影像科教授 侯代伦)

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